Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 17.07.2018 N 1514

Приложение 3
к Порядку деятельности
общественных кладбищ
на территории
Петропавловск-Камчатского
городского округа

Заявление
на повторное погребение тела (останков) умершего (погибшего) в одну и ту же могилу родственника

В администрацию Петропавловск-Камчатского городского округа от __________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия имя отчество ответственного за захоронение)

проживающего по адресу: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

Прошу рассмотреть возможность повторного погребения тела (останков) умершего (погибшего)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия имя отчество)

в одну и ту же могилу родственника ______________________________________________

(фамилия имя отчество)

____________________________________________________________________ __________

(фамилия имя отчество), захороненного ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(степень родства) (дата захоронения)

на участке ____________________________________________________________________

(номер квартала, номер сектора, номер могилы, размер участка погребения)

_______________________________________________________________ кладбища.

(наименование)

На месте захоронения имеется/отсутствует оградка _________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(вид материала, дата установки, размер)

На захоронении имеется _________________________________________________________

(наименование надмогильного сооружения)

____________________________________________________________________ ____________

(вид материала сооружения, дата установки, регистрационный номер) с надписью:

За достоверность сведений несу полную ответственность.

"____" ______________ 20 ____ г. (дата)

________________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия имя отчество)

Примечание: заявление заполняется от руки ручкой с синей пастой (чернилами)

Решение
на повторное погребение тела (останков) умершего (погибшего) в одну и ту же могилу родственника

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Приложение: заключение органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в 1 экз. на _____ л.

"____" ____________________ 20 ___ г.

Руководитель Управления городского Хозяйства Транспорта и благоустройства администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

____________________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия имя отчество)

МП.