Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Камчатского края
от 25 июля 2018 г. N 403

____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения Камчатского края) Главный врач __________________________ "____" __________________ 20 ____ года М.П.

Министерству здравоохранения Камчатского края _________________________________________ от медицинского работника _______________________________________ (Ф.И.О) ________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения Камчатского края), проживающего(ей) по адресу: ________________________________________ тел: ____________________________________ СНИЛС: _________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу Вас предоставить мне единовременную компенсационною выплату в размере ______ рублей в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от 12.03.2018 N 104-П "Об утверждении Порядка предоставления единовременных компенсационных выплат в 2018 - 2020 годах отдельным медицинским работникам в Камчатском крае" (далее - Порядок), и заключить договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику в Камчатском крае.

Единовременная компенсационная выплата в соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

________________________________________ (предоставлялась/не предоставлялась)

Неисполненных обязательств по договору о целевом обучении _________________.

(имею/не имею)

С Порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и согласен(на) ______________________________________________.

(Ф.И.О., дата согласия)

Приложение: на ____ листах.

(дата составления заявления)		(подпись)		(Ф.И.О., расшифровка)