Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 23.07.2018 N 1588

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского
округа муниципальной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного
значения в границах Петропавловск-Камчатского
городского округа транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Образец

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная):

местная

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа):

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза (т)

Масса транспортного средства (автопоезда) с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Масса транспортного

средства с грузом (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченной организации):

Муниципальным казенным учреждением "Служба автомобильных дорог Петропавловск-Камчатского городского округа"

(должность)

(подпись)

(ФИО)

"___" ____________ 20___ г.

Вид сопровождения:

Особые условия движения*

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)

А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:

Водитель(и) транспортного средства

(Ф.И.О) подпись

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

(подпись владельца транспортного средства)

(Ф.И.О)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках о доставке груза (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

(без отметок недействительно)

Особые отметки контролирующих органов

*Определяются Учреждением, владельцами автомобильных дорог, УГИБДД УМВД России по Камчатскому краю