Приложение

Приложение
к приказу Министерства
жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики
Камчатского края
от 27.07.2018 N 500

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министру жилищно-коммунального хозяйства

и энергетики Камчатского края

от гражданина (ки):________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________

проживающего (ей) по адресу ______________

________________________________________

________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

и фактического проживания)

телефон _________________________________

Заявление

Прошу выдать мне, ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт ___________________ выданный ________________________________________________

"____ " ____________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ______________________________________________________ ,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия по обеспечению жильем граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей основного мероприятия "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ______________________________________________________________

(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт _________________ выданный __________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

____________________________________________________________________ ________________

проживает по адресу _________________________________________________________________ ;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети: _________________________________________________________________________ _____ ,

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________ выданный ________________________

" ____ " ____________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования __________________ проживает по адресу ___________________

____________________________________________________________________ _______________ ;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

____________________________________________________________________ ________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт __________________ выданный ________________________________________________ ,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования ____________________________ проживает по адресу __________________________

____________________________________________________________________ _______________ ;

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того со мной проживают другие члены семьи:

____________________________________________________________________ ________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________ выданный _______________________

" ___ " _______________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования _________________________________________________

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с " ___ " ______________ ______ г.

в _________________________________________________________________________ _________

(место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации ___________________________________________________________ .

(указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес, место нахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание использования (договор социального найма или на основании прав собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

____________________________________________________________________ _______________ .

(указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес, место нахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _________________________________________________________________________ _______ ,

(Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________ Ф.И.О. заявителя

____________________________ подпись

" ___ " ________________ 20 ___ г.

Члены семьи с заявлением согласны:

___________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

___________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

___________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _______________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______________ .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания:

1. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа, осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа.