Приложение. Реестр заявлений (обращений) о голосовании вне помещения для голосования

Приложение
к постановлению
Петропавловск-Камчатской
городской территориальной
избирательной комиссии
от 22.06.2017 г. N 46/306

Выборы депутатов Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа шестого созыва

"___" _____________ 20___ г

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N __________

Реестр
заявлений (обращений) о голосовании вне помещения для голосования

N п /п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства, номер телефона	Причина голосования вне помещения	Дата и время приема устного обращения (по телефону, непосредственное сообщение и т.п.)	Дата и время приема письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства лица, передавшего заявление или устное обращение, номер телефона	Фамилия, имя, отчество члена УИК, принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена УИК, принявшего заявление или устное обращение
1.
2.

"___" _____________ 20___ г _______ час. ______ мин.

Председатель участковой избирательной комиссии ____________________________________

(подпись инициалы, фамилия) М.П.

Секретарь участковой избирательной комиссии ________________________________________

(подпись инициалы, фамилия)