Приложение N 2. Заявление о предоставлении частичной компенсации расходов, связанных с приобретением путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, расположенный за пределами Камчатского края, на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
Министерством образования и молодежной политики
Камчатского края государственной услуги
по частичной компенсации родителям или
иным законным представителям ребенка расходов,
связанных с приобретением путевок в
загородные стационарные детские оздоровительные лагеря,
расположенные за пределами Камчатского края,
на территории Российской Федерации

Министру образования и
молодежной политики
Камчатского края
В.И. Сивак
от ________________________
проживающего (ей) по адресу
_________________________
_________________________
паспорт серия _____ номер ______
кем выдан ____________________
дата выдачи _____________________
тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить частичную компенсацию расходов, связанных с приобретением путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, расположенный за пределами Камчатского края, на территории Российской Федерации (далее - частичная компенсация)

____________________________________________________________________ _____

(название лагеря)

____________________________________________________________________ _____

(место нахождения лагеря)

с "_____" ____________________ по "____" ______________ для моего ребенка

____________________________________________________________________ _____

Выплату компенсации прошу производить через кредитное учреждение:

_________________, филиал _________________, лицевой счет N _________________.

Выплату компенсации прошу производить почтовым переводом по адресу

____________________________________________________________________ ______

(место жительства)

Выплату компенсации прошу производить наличными денежными средствами по отдельному расходному ордеру.

В 20 ___ году частичная компенсация на _______________________ не предоставлялась. (фамилия, имя, отчество)

"___" ______ 20 ___ г.

___________________

(подпись заявителя)

Приложение:

копия паспорта (страницы 2, 3, 5, 7, 16 и 17)

копия свидетельства о рождении ребенка

обратный талон к путевке (оригинал)

документ об оплате путевки (оригинал квитанции или приходного ордера)*

заявление о согласии на обработку персональных данных

* - нужное подчеркнуть