Приложение 2. Заявка о включении в состав участников

Приложение 2
к Положению о ежегодном краевом
конкурсе "Лучший народный дружинник
в Камчатском крае"

Председателю конкурсной комиссии по проведению

финального этапа ежегодного краевого конкурса

"Лучший народный дружинник в Камчатском рае"

от ____________________________________________

(фамилия, имя. отчество) года рождения

____________________________________________

____________________________________________

члена (командира, заместителя командира народной дружины)

____________________________________________

____________________________________________

(название народной дружины)

Телефон:_____________________________________

Заявка

Прошу Вас включить меня в состав участников финального этапа ежегодного краевого конкурса "Лучший народный дружинник в Камчатском крае" (далее - конкурс).

Паспортные данные: серия ______________________ N ______ выдан

______________________________________________________________

дата выдачи ___________________________________________________

Почтовый индекс и адрес регистрации _____________________________

Почтовый индекс и адрес проживания

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(место фактического проживания)

Банковские реквизиты для перечисления денежной премии:

счет N _____________________ открытый на мое имя в

______________________________________________________________

(наименование банка, номер отделения)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование населенного пункта, где расположено отделение банка)

Копию паспорта (или другого заменяющего его документа), копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе прилагаю, приложение на ____ л.

Я согласен на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных: паспортных данных, номера лицевого счета в банке в целях части участия в конкурсе.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие действует до даты отзыва (в случае направления отзыва).

Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются полными и достоверными.

Я обязуюсь незамедлительно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"____" __________________ 20____ г. _____________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)