Приложение 3. Анкета победителя отборочного этапа ежегодного краевого конкурса "Лучший народный дружинник в Камчатском крае"

Приложение 3
к Положению о ежегодном краевом
конкурсе "Лучший народный дружинник
в Камчатском крае"

Анкета
победителя отборочного этапа ежегодного краевого конкурса "Лучший народный дружинник в Камчатском крае"

В _____________________________________________________________________

(наименование муниципального образования в Камчатском крае)

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ ___

Дата рождения __________________________________________________________

Адрес регистрации

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Телефон _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(вид документа, серия, N документа, кем и когда выдан)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

____________________________________________________________________ ___

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ ___

Согласие на обработку персональных данных _______________________________

Банковские реквизиты получателя средств (банк, месторасположение банка, ИНН, КПП, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, лицевой счет получателя средств)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Образование

____________________________________________________________________ ___

Место работы (предыдущей работы)

____________________________________________________________________ ___

Специальность _________________________________________________________

Спортивные достижения __________________________________________________

Место постоянной дислокации народной дружины, почтовый адрес, телефон

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Наименование народной дружины

____________________________________________________________________ ___

Дата создания народной дружины _________________________________________

Дата внесения народной дружины в региональный реестр _____________________

Стаж членства в народной дружине ________________________________________

Командир народной дружины _____________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата ___________________________________________________________________