Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социального развития и труда
Камчатского края
от 19 ноября 2018 г. N 1297-п

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по назначению
пособий многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае,
в случае одновременного рождения
(усыновления) двух и более детей

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________________________

_____________________________________________________

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу: ____________________________________________

___________________________________________ д.___ кв.___

адрес фактического места жительства: ____________________

___________________________________________ д.___ кв.___

телефон ______________________________________________

Заявление

Прошу назначить:

единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________;

единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______;

(Ф. И. О. детей)

ежемесячное пособия при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей с

"____" _____________ 201___ года

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(Ф. И. О. детей)

Количество рожденных матерью детей ______________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1) в состав семьи входят совместно проживающие со мной (супруг(а), дети, в том числе дети усыновленные, приемные, находящиеся под опекой, попечительством, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

2) лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

3) на момент обращения ребенок в интернате находится_____________(нет/да), в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу: _____________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N_________________ или кредитное учреждение __________________________________________________ на счет N ___________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

копия паспорта ___ л.

копии свидетельств о рождении детей ____ л.

копия удостоверения многодетной семьи ____ л.

документы, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) _________ л;

____________________________________________________________________ ____

"_____"_________ 20 ___ года подпись заявителя _______________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _____________________________________

"____" _____________ 20__ г. ______________________

(подпись специалиста)