Приложение 4. Заявление о назначении единовременной выплаты при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по назначению единовременной выплаты при
рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях,
проживающих в Корякском округе и Алеутском
районе Камчатского края

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающей(го) по месту жительства (пребывания)
по адресу: _______________________
____________________________________________
(муниципальный район, населенный пункт)
ул. __________________ д. _________ кв. ________
фактически проживающей(го) по адресу: _________
____________________________________________
(муниципальный район, населенный пункт)
ул. _____________________ д. _______ кв. ________
телефон _____________________________________

Заявление

Прошу назначить мне единовременную выплату при рождении ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ____ в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края.

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия __________________ номер _______________ кем выдан ___________________

когда выдан ______________________________ код подразделения _______________

СНИЛС ___________________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

серия __________________ номер _______________ кем выдан ________________________

когда выдан __________________________ код подразделения _______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________

номер _______________ кем выдан ____________________ когда выдан ________________

СНИЛС ___________________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

мать

отец

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения ________________________________

____________________________________________________________________ _________

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения __________

____________________________________________________________________ __________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю, что семья состоит из _______ человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с 01"________ 20__ по "____" __________ 20__ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО: _______________________________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _________________ рублей, удерживаемые в пользу ________________________ ________________________________________________ (Ф.И.О. получателя алиментов).

Единовременную выплату при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края, прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N __________________ на лицевой счет N ___________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;

- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о закрытии либо об изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;

- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;

- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;

- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;

- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);

- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается и восстанавливается по обращению законного представителя ребенка-инвалида, при этом пособие предоставляется за весь период предоставления в пределах текущего финансового года.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _________________________

или кредитное учреждение _____________________________________________________

на счет _______________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина РФ _______________________________________________

Копия документа, подтверждающего личность представителя ______________________

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя ___________________

Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества _____________________

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______________________________

Копию трудовой книжки (военного билета или другого документа со сведениями и последнем месте работа, службы) (для неработающих граждан) ____________________________________

Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______

Справка из органов службы занятости населения о регистрации в качестве безработного (по собственной инициативе) _____________________________________________________________

Документы, подтверждающие сведения о доходах ________________________________

Документ, подтверждающий полномочия усыновителей, опекунов, попечителей (при обращении усыновителя, опекуна, попечителя) ____________________________________________________

Копию справки бюро МСЭ (при наличии) _______________________________________

Справка образовательной организации об обучении по очной форме обучения студента (при наличии) _________________________________________________________________

Копия пенсионного удостоверения либо справка ПФР о назначении пенсии (при наличии) _____

Документ, подтверждающий факт осуществления ухода за инвалидом, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет (при наличии) ______________________

Копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае (при наличии) ______

Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости) ________________________________

Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) _______________________________________

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

"_____"________________ 201 ____ года

Подпись ________________________

_________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "____" _____________ 20 ____ года

Специалист _______ (________________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)