Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 26 ноября 2018 г. N 1340-п

14. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания)

по адресу: __________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

фактически проживающего по адресу:

____________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, на ребенка-инвалида ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________ ,

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в отношении которого не лишен (а) родительских прав и не ограничен (а) в родительских правах, на момент обращения ребенок-инвалид на полном государственном обеспечении не находится.

Ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение) N _____________________________ на лицевой счет N ___________________________________ .

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- о досрочном истечении срока инвалидности ребенка-инвалида;

- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;

- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о закрытии либо об изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;

- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;

- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;

- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;

- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);

- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (