Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 26 ноября 2018 г. N 1340-п

14. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания)

по адресу: __________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

фактически проживающего по адресу:

____________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, на ребенка-инвалида ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________ ,

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в отношении которого не лишен (а) родительских прав и не ограничен (а) в родительских правах, на момент обращения ребенок-инвалид на полном государственном обеспечении не находится.

Ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение) N _____________________________ на лицевой счет N ___________________________________ .

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- о досрочном истечении срока инвалидности ребенка-инвалида;

- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;

- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о закрытии либо об изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;

- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;

- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;

- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;

- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);

- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации и свидетельства о рождении (для ребенка-инвалида в возрасте 14 лет и старше) на ______ л.;

2. Копию свидетельства о рождении и документа, подтверждающего гражданство (для ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет) на ______ л.;

3 Копию документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида на _______ л.;

4. Копию документов, подтверждающих смену фамилии, имени, отчества ребенка-инвалида и (или) законного представителя ребенка-инвалида (в случае смены фамилии, имени, отчества) на ___ л.;

5 Копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной службы на ______ л.;

6. Копию судебного решения об определении места жительства в Камчатском крае граждан, указанных в части 3 настоящего Административного регламента (при наличии) на ______ л.;

7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (по желанию) на ______ л.

8. Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае и составе семьи, выданный уполномоченными органами (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части) _______ л.

" ____ " __________________ 20 ___ года _________________________________

(подпись)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________________

( ______________________ ) " ____ " _________________ 20 ____ года