Приложение 5. Лист транспортировки новорожденных

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 10 октября 2018 г. N 563

Лист
транспортировки новорожденных

ФИО матери ____________________________________ пол ребенка: муж/жен

Место вызова (р/д)_________________________ Дата родов "____"_______20_____г.

Место доставки ___________________________________________________________

Роды оперативные/естественные, роды _____,

срок гестации ______, шкала Апгар ____ баллов, масса при рождении _______ г., длина ______ см., окружность головы _____ см., окружность груди _____ см.

Дата осмотра "___" _____20____г.

Оценка тяжести состояния ребенка при осмотре по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН)

		Перед транспортировкой	Во время транспортировки (если время в пути более 3-х часов или при ухудшении состояния ребёнка)	После транспортировки
1.	ЦНС
2.	Дыхательная система
3.	Сердечно-сосудистая система
4.	Печень
5.	Моча, стул
6.	Кожа
7.	Температура тела
	Всего

Транспортировка с респираторной поддержкой: нет/да:

О2 через маску / через назальные канюли / ИВЛ/О2:

Лист наблюдения (мониторинг)

Мониторинг	Перед транспортировкой	Во время транспортировки по часам						После транспортировки
		1 час.	2 час.	3 час.	4 час.	5 час.	6 час.
SatO2
ЧСС
ЧД
t
Лечебные мероприятия	1
	2
	3
	4
	5
	6

Дата транспортировки "___"_____20____г. время с "___"ч. "___ "мин. по "___"ч. "____"мин.

ФИО врача _____________________________

Вторая сторона листа.

Клиническая Шкала Оценки Недоношенных Новорожденных

N	Системы	Баллы		N	Системы	Баллы
1.	ЦНС	2	отсутствие сознания, мышечная атония, адинамия, арефлексия, судороги
		1	мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр	5.	Мочевыделительная система	2	анурия, гематурия
						1	олигоурия
		0	нормальные рефлексы, нормальный тонус			0	нормальный почасовой диурез
2.	Дыхательная система	2	нуждается в ИВЛ или находится на спонтанном дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку	6.	Кожа	2	выраженная желтуха, выраженная бледность, цианоз, кровоизлияния диапедезного характера
		1	нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер			1	умеренная бледность с периоральным и акроцианозом
		0	обходится без кислорода			0	нормальная окраска кожи
3.	Сердечно-сосудистая система	2	выраженная брадикардия (<100 уд. в мин.) или тахикардия (>170 уд. в мин.), артериальная гипотония	7.	Температура тела	2	гипертермия (>37,5С) или выраженная гипотермия (ниже 36,0)
		1	умеренная тахикардия (160-170 уд. в мин.)			1	умеренная гипотермия (36,4 - 36,00С)
		0	нормальная ЧСС, нормальное АД			0	нормальная температура (36,5 - 37,50С)
4.	Печень	2	увеличена более 2 см
		1	увеличение печени менее 2 см
		0	не увеличена

Выездная бригада КГКУЗ "Камчатский территориальный центр медицины катастроф" оснащается медицинской аппаратурой, расходными материалами и лекарственными препаратами в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". Дополнительно оснастить бригаду КТЦМК портативным анализатором состава крови и КЩС, медикаментами: сурфактант (курасурф) - не менее 2 флаконов, вазопростан - 1 упаковка.