Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 21.12.2018 N 2682

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной
услуги по предоставлению бесплатной
зубопротезной помощи (за
исключением протезов из драгоценных
металлов, металлокерамики и других
дорогостоящих материалов и
искусственных имплантатов) неработающим
пенсионерам, проживающим на
территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

В Управление образования администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
От ________________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу:
город Петропавловск-Камчатский,
Улица _____________________________________
Дом N _____________ квартира N _____________
Телефон ___________________________________
Категория __________________________________
СНИЛС ____________________________________
СНИЛС членов семьи заявителя
(указать Ф.И.О. (при наличии) члена семьи заявителя, СНИЛС):
1) _________________________________________
2) _________________________________________
3) _________________________________________

Заявление
об оказании муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Прошу оказать бесплатную зубопротезную помощь (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа как неработающему пенсионеру (неработающей пенсионерке).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность - в ____ экз. на ______ л.;

2) документ, удостоверяющий личность представителя заявителя - в ____ экз. на ____ л.;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя - в ____экз. на ____ л.;

4) справку о размере страховой пенсии по старости по состоянию на

01. _____________ 20 г. - в ____ экз. на ____ л.;

(месяц)

5) справку от врача-стоматолога-ортопеда о степени потери жевательного эффекта - в ____ экз. на ____ л.;

6) справку о составе семьи, копию поквартирной карточки, домовую книгу (нужное подчеркнуть) - в ____ экз. на ____ л.;

7) трудовой книжки - в ____ экз. на ____ л.;

8) справку медико-социальной экспертизы (для лиц, являющихся инвалидами, зарегистрированных и проживающих по одному месту жительства с заявителем) - в ____ экз. на ____ л.;

9) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных - в ____ экз. на ____ л.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы от 06.03.2013 N 36-нд "Об условиях и порядке предоставления бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" __________________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Заявление и документы на ____ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы _________________________

Расшифровка подписи __________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

"___" __________________ 20___ г.