Приложение 2

Приложение 2
к приказу Агентства инвестиций
и предпринимательства
Камчатского края "О внесении
изменений в приказ
от 07.05.2018 N 89-п
"О внесении изменений в порядки
предоставления консультационной
поддержки и реализации
образовательных программ для
субъектов малого и среднего
предпринимательства"
от 20.02.2019 N 40-п

Приложение 1
к Порядку предоставления
консультационной поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства

В АНО "Камчатский центр поддержки предпринимательства"

_____________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

должность, Ф.И.О. руководителя,

наименование юридического лица

контактный телефон, адрес эл. почты _____________________

_____________________________________________________

Заявление
на предоставление консультационной поддержки

Прошу Вас оказать консультационную поддержку по следующему вопросу:

____________________________________________________________________ ________________

Общие сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе, крестьянском (фермерском) хозяйстве:

1. Полное и сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ГКФХ: _________________________________________________________________________ __________

2. ОГРН:

3. ИНН:

4. Юридический адрес:

Да Нет

5. Наименование осуществляемого вида деятельности:

6. Относится ли ваша деятельность к обрабатывающим производствам:

7. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) по состоянию на 01.01.2018 (за 2017 г.):

8. Оборот (выручка) по состоянию на 01.01.2015 (за 2014 г.):

9. Оборот (выручка) по состоянию на 01.01.2018 (за 2017 г.):

10. Из какого источника Вы получили информацию о предоставляемой поддержке/услуге?

Сайт центрподдержки.рф

Сайт Правительства Камчатского края www.kamgov.ru

Знакомые

Радио

Социальная сеть

Наружная реклама (баннеры, вывеска)

Телевидение

Другое

Настоящим подтверждаю, что юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства

- является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Удовлетворены ли вы качеством оказанной услуги?

Да, удовлетворен;

Нет, не удовлетворен.

________________________________________

индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства, должность руководителя юридического лица

____________________________

подпись

(_____________________________)

расшифровка

" ____ " ______________________ 20 ___ год

Согласие
на обработку персональных данных клиентов

Я, субъект персональных данных _______________________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрирован / а ___________________________________________________________________

(адрес)

____________________________________________________________________ ________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

даю согласие свободно, своей волей и в своем интересе АНО "КЦПП", расположенному по адресу г. Петропавловск-Камчатский, пр. Карла Маркса, 23, на обработку со следующими условиями:

1. Данное Согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.

2. Согласие дается на обработку следующих моих персональных данных:

1) Персональные данные, не являющиеся специальными или биометрическими: Фамилия, имя, отчество; Дата рождения; Место Рождения; Гражданство; Реквизиты документа, удостоверяющего личность; Идентификационный номер налогоплательщика; Основной государственный регистрационный номер; Адрес регистрации и проживания; Номера контактных телефонов; Адреса электронной почты; Место работы и занимаемая должность; Сведения о доходах; Сведения о банковских счетах; Сведения об образовании; Сведения о социальном положении; Сведения о группе инвалидности.

2) Биометрические персональные данные: Ксерокопия фотографии с документа, удостоверяющего личность.

3. Следующие персональные данные являются общедоступными: Фамилия, имя, отчество; Адрес регистрации и проживания; Место работы и занимаемая должность; Идентификационный номер налогоплательщика; Основной государственный регистрационный номер; Номера контактных телефонов; Адреса электронной почты.

4. Цель обработки персональных данных: Соблюдение требований Конституции Российской Федерации, федеральных законов и иных нормативно правовых актов, внутренних актов АНО "КЦПП" связанных с реализацией мер государственной поддержки, предоставляемой субъектам малого и среднего предпринимательства в рамках государственной программы.

5. Основанием для обработки персональных данных являются: ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст. 6 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных", Устав АНО "КЦПП", локальные нормативно-правовые акты АНО "КЦПП".

6. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передачу (распространение, предоставление, доступ); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

7. Передача персональных данных третьим лицам осуществляется на основании законодательства Российской Федерации, договора с участием субъекта персональных данных или с согласия субъекта персональных данных. Я даю свое согласие на возможную передачу своих персональных данных следующим третьим лицам: Агентство инвестиций и предпринимательства Камчатского края.

8. Персональные данные обрабатываются до окончания обработки. Так же обработка персональных данных может быть прекращена по запросу субъекта персональных данных. Хранение персональных данных, зафиксированных на бумажных носителях, осуществляется согласно Федеральному закону N 25-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации" и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

9. Согласие дается, в том числе, на информационные (рекламные) оповещения.

10. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем, путем направления письменного заявления АНО "КЦПП" или его представителю по адресу, указанному в начале данного Согласия.

11. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных АНО "КЦПП" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных".

12. Настоящее согласие действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п. 8 и п. 10 данного Согласия.

___________________________________________________

Фамилия и инициалы

___________________________________

Подпись

Гарантирую предоставить в адрес АНО "Камчатский центр поддержки предпринимательства" информацию по форме согласно Приложению 1 к заявлению на предоставление консультационной поддержки, в срок не позднее 29.12.2018 но состоянию на 29.12.2018.

Приложение 1
к Заявлению на предоставление
консультационной услуги

В АНО "Камчатский центр поддержки предпринимательства"

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________

главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

должность, Ф.И.О. руководителя,

наименование юридического лица

контактный телефон ___________________________________

Анкета
получателя консультационной поддержки

Консультационная услуга предоставлена (дата): _________________________________________

1. Количество вновь созданных рабочих мест (включая вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей) по состоянию на 29.12.2018: _______________________________

2. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) по состоянию на 29.12.2018: _________________________________________________________________________ ____

3. Оборот (выручка) в действующих ценах по состоянию на 29.12.2018: ____________________

4. Относится ли ваша деятельность к обрабатывающим производствам?