Приложение 2. Образцы заявлений о предоставлении выплат

Приложение 2
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилых помещений и (или)
коммунальных услуг, предусмотренных законодательством
Камчатского края отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае (региональные льготники)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем
(опекуном, попечителем) над
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту
жительства (пребывания) по
адресу: ______________________________
(населенный пункт)
ул. _______ д. _______ кв. _________ дом ____
(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)
квартира
(государственная, муниципальная, частная,
отдельная или коммунальная - нужное вписать)
отопление (центральное, печное,
от бойлера на нефтяном жидком топливе)
проживающего по адресу: _________________
(населенный пункт)
ул. ______ д. ____ кв. ______
телефон сотовый _________________________
телефон домашний ______________________
управляющая компания

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ ___________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории _________________________________________________________

- ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

- денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: __________________________________________________, д. _____, кв. _____,

- денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________ _____

______________________________________________________________, д. _____, кв. ___,

- ежегодную денежную компенсацию части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки,

- ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ ст. 20),

- ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий):

- _________________________________________________________________________ ___;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ___;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ___;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ________________ (кредитное учреждение N ________________________________________ на лицевой счет N _________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и (или) коммунальные услуги (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для ветеранов труда и участников ВОВ (ст. 20), имеющих нетрудоспособных членов семьи:
11.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
12.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки:
13.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
14.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
15.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
16.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
17.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
18.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"		"		20		года
								(подпись заявителя/ представителя)
Заявление и документы на							листах принял специалист
									(фамилия, имя, отчество)
"		"		20		года
								(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от _____________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания)
в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:
ул. _______________________ д. _________ кв. _______
дом __________________________________________
(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)
квартира _______________________________________
(государственная, муниципальная, частная,
отдельная или коммунальная - нужное вписать)
отопление _____________________________________
(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)
управляющая компания _______________________________
проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:
ул. ______________________ д. ______ кв. ________
Телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление, возобновить предоставление - нужное подчеркнуть) мне следующие меры социальной поддержки по категории "Многодетная семья":

- ежемесячную денежную компенсацию (далее - ЕДК) платы за коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодную денежную компенсацию платы за топливо и транспортные услуги для доставки топлива;

- ежемесячную социальную выплату (ЕСВ) на детей:

____________________________________________________________________ ______;

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________ _;

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ______;

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ _______;

(фамилия, имя, отчество ребенка)

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _________________ на лицевой счет N _______________________________________________.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении:

- льготной категории (статуса);

- количества зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания) граждан;

- состава семьи;

- системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ЕДК (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания), в том числе членов семьи;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- об изменении фамилии, имени, отчества;

- о лишении либо ограничении в родительских правах;

- о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении;

- об освобождении или отстранении опекунов (попечителей) от своих обязанностей;

- расторжении брака;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который производится перечисление выплат;

- об оставлении ребенком старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о досрочном истечении срока инвалидности ребенка в возрасте от 18 лет до 21 года.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть).

Прошу оформить запрос по адресу:__________________________________________ _________________________________________________________________________ ____ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе _____________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания).

Прилагаю следующие документы:

Наименование документа:	Количество листов
Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
Копию свидетельства о рождении детей
Копию удостоверения многодетной семьи
Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Справку из учебного заведения
Копию свидетельства о браке
Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
Согласие совместно проживающих граждан на обработку персональных данных
Копию поквартирной карточки (домовой книги) (по собственной инициативе)
Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания:
Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
Копию документа, удостоверяющего личность представителя
Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"_____"_________201_____ года Подпись заявителя _________________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на ______ листах принял "______" _____________________ 201_____года

Специалист ________________________________

______________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
__________________________________
,(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)
по адресу: _____________________________________,
(населенный пункт)
ул. __________________________, д. _____, кв. _____,
адрес фактического места проживания:
______________________________________________,
(населенный пункт)
ул. _________________________, д. _____, кв. _____,
телефон _______________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

____________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N _______________ или в кредитное учреждение ___________________________ на счет N ____________________________

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N _________________.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

"____"______________201__г.

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ___________________

"____"______________201__г.

_______________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)
по адресу: _____________________________________,
(населенный пункт)
ул. __________________________, д. _____, кв. _____,
адрес фактического места проживания:
______________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ____________________, д. _____, кв. _____,
телефон _______________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ______________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ______________________________________________, но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"___________20___ года:

______________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _____ (кредитное учреждение N _________/________ на счет N _________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	___ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___ листов
7. Копию счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"____"_____________201__ года _________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

_________________________________________________

(Ф.И.О.)

"____" ______________ 201__ года

______________________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от __________________________________________,
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являющегося законным представителем
(опекуном, попечителем) над
____________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
__________________________________________
_______________________________________
(населенный пункт)
ул. ______________________ д. _______ кв. _______
проживающего по адресу: ______________________
_____________________________________________
(населенный пункт)
ул. ________________________ д. ___ кв. _______
телефон сотовый ______________________________
телефон домашний ____________________________
Управляющая компания _______________________

Заявление

Прошу осуществить перерасчет размера предоставленной мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

- денежной (ежемесячной денежной) компенсации части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги,

- ежегодной денежной компенсации части оплаты за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки,

- денежной (ежемесячной денежной) компенсации части уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

по льготной категории __________________________________.

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка