Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
от 05.04.2019 N 680

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
администрацией Петропавловск-Камчатского городского
округа муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки отдельным
категориям семей и граждан, проживающим на
территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Заместителю Главы администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа - начальнику Управления
образования администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
______________________________________
Фамилия _______________________________
Имя ___________________________________
Отчество _______________________________
Дата рождения __________________________
Адрес регистрации по месту жительства
________________________________________
Телефон _________________________________
Наименование кредитной организации
_______________________________________
Номер расчетного счета, на который должна
быть перечислена муниципальная социальная поддержка
в виде материальной помощи
________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета
заявителя ________________________________
Страховой номер (страховые номера)
индивидуального лицевого счета
(счетов) членов семьи
заявителя старше 14 лет
______________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на ____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"_" _________ 20 ___ г. Подпись заявителя ____________

Заявление и документы на ___ листах принял

________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_" _________ 20 ___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. ___ Решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд:

Сумма к выплате __________________ (цифрами)

Расчет произвел специалист

_________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)