Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 06.05.2019 N 532-п

2. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________________________
адресу: ____________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу: ____________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление):

ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;

денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов (для родителей пенсионеров).

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1) в состав семьи входят совместно проживающие со мной (супруг (а), дети, в том числе дети усыновленные, приемные, находящиеся под опекой, попечительством, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчества члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

2) Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка детей) _____________________

____________________________________________________________________ ______

3) на момент обращения ребенок в интернате находится ________________(нет/да), в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ______________________________

____________________________________________________________________ _____

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить в краевое государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Камчатском крае" сведения: об изменении фамилии; об изменении состава семьи; адреса регистрации (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; об изменении удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет _________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта либо вида на жительство __________ л.;

Копии свидетельств о рождении детей __________ л.;

Документ, подтверждающий полномочия представителя (для опекунов) __________ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи __________ л.;

Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов протезов _______ л.;

Пенсионное удостоверение __________ л.;

Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества __________ л.

Дополнительно прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

"_____" _________201_____ года

Подпись заявителя ________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на ______ листах принял "_____" _____________________ 201_____года

Специалист

________________________ ______________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

7. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________________________
адресу: ____________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу: ____________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продлить предоставление, возобновить предоставление) пособие на ребенка (детей): _____________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка (детей))

____________________________________________________________________ _________

по категории (нужное подчеркнуть): ребенок военнослужащего срочной службы, ребенок многодетной семьи, ребенок одинокой матери, ребенок из малоимущей семьи, ребенок, родитель, которого уклоняется от уплаты алиментов;

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

серия __________________ номер _______________ кем выдан __________________________

когда выдан ______________________________ код подразделения _____________________

СНИЛС ___________________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

серия __________________ номер _______________ кем выдан _________________________

когда выдан ______________________________ код подразделения _____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ___________________________

номер _______________ кем выдан _______________________ когда выдан _____________________

СНИЛС ___________________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

мать,

отец,

лицо, их заменяющее.

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения ____________________________

____________________________________________________________________ ___________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю, что семья состоит из _______ человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01"_________ 201__ по "____" __________ 201__ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО: _______________________________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _________________ рублей, удерживаемые в пользу ________________________ _________________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. получателя алиментов).

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (смена фамилии, установление отцовства); дохода; перемене места жительства (пребывания); помещении ребенка на полное государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения (для детей старше 16 лет); о получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; получении пособия на содержание ребенка; о лишении либо ограничении в родительских правах и других сведениях, влияющих на предоставление пособия.

Ознакомлен (а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Ознакомлен (а) что, пособие на ребенка (детей) предоставляется с месяца, следующего за месяцем обращения сроком на один год. В случае не предоставления документов предоставление пособия на ребенка (детей) прекращается _______________________________________. (подпись заявителя)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Дополнительно прошу оформить запрос по адресу: ___________________________ _________________________________________________________________________ ___________ о получении (не получении) мер социальной поддержки по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ________________________

или кредитное учреждение _____________________________________________________

на счет ______________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина РФ _______________________________________________

Копию документа, удостоверяющего личность, вида на жительство _________________

Копию удостоверения беженца _______________________________________________

Копию разрешения на временное проживание (для иностранных граждан и лиц без гражданства временно проживающих на территории РФ) __________________________

Копия документа, подтверждающего личность представителя ______________________

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя ___________________

Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества _____________________

Копию свидетельства о рождении (детей) _______________________________________

Копию трудовой книжки (военного билета или другого документа со сведениями и последнем месте работа, службы) (для неработающих граждан) ______________________

Сведения состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица ______________

Справка из органов службы занятости населения о регистрации в качестве безработного (по собственной инициативе) ________________________________________

Документы, подтверждающие сведения о доходах _____________________________

Справку об обучении в общеобразовательной организации (для ребенка старше 16 лет) ______

Документ, подтверждающий полномочия усыновителей, опекунов, попечителей (при обращении усыновителя, опекуна, попечителя) ________________________________

Копию справки бюро МСЭ (при наличии) ______________________________________

Справка образовательной организации об обучении по очной форме обучения студента (при наличии) ________________________________________________________________

Копия пенсионного удостоверения либо справка ПФР о назначении пенсии (при наличии) _____

Документ, подтверждающий факт осуществления ухода за инвалидом, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет (при наличии) ______________________

Копия поквартирной карточки с места жительства (при наличии) ___________________

Копия домовой книги (при проживании в индивидуальном жилищном доме) _________

Копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае (при наличии) ______

Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости) ________________________________

Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) _______________________________________

Документ, подтверждающий право на получение пособия в повышенном размере (копия справки об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце ребенка по указанию матери, документ о неисполнении решения суда о взыскании алиментов, справка из воинской части о прохождении службы по призыву, копия удостоверения "Многодетная семья")

_________________________________________________________________________ ___

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

"_____" ______________ 201 ____ года

Подпись _________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на _____ листах принял "____" __________ 201 ____ года

Специалист

_____________________________________ (___________________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)