Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 06.05.2019 N 532-п

15. Руководителю КГКУ "Камчатский центр
по выплате государственных и социальных пособий"
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания)
по адресу: _______________________________________,
(населенный пункт)
ул. ____________________________, д. _____ , кв. _____ ,
проживающего по адресу:
________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ___________________________, д. _____ , кв. ______,
телефон _________________________________________

Заявление

Прошу назначить ежегодную социальную выплату на приобретение школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на обучающегося в общеобразовательной организации Камчатского края ребенка (детей):

____________________________________________________________________ _________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

____________________________________________________________________ _________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

____________________________________________________________________ _________.

(Ф.И.О. ребенка (детей))

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)_____________________

____________________________________________________________________ ________

На момент обращения ребенок в интернате находится _________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ___________________

____________________________________________________________________ __________

Дети проживают совместно со мной ____________________ (подпись)

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ___________ на лицевой счет N _________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта либо вида на жительство _______ л.;

Справку с места учебы _______ л.;

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи _______ л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

Дополнительно прилагаю документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

"____" ________201_____ года

Подпись заявителя _________________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на _____ листах принял "____" ____________ 201____года

Специалист _________________ ___________________________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

16. Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:
___________________________________________________
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу: ____________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков на ребенка (детей) в возрасте до 16 лет:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Моя семья относится к следующей категории граждан (нужное отметить):

неработающий(е) инвалид(ы);

неработающий(е) пенсионер(ы), получающие пенсию по старости за счет средств Пенсионного Фонда РФ;

безработная(ые), получающие пособие в минимальном размере либо не получающие пособие в связи с истечением периода выплаты;

многодетная семья.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________

____________________________________________________________________ _____________

На момент обращения ребенок в интернате находится ____________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ________________________

____________________________________________________________________ _____________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ___________________ на счет N ________________________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта гражданина Российской Федерации или вида на жительство ____ л.

Копию свидетельств о рождении ребенка (детей) ___ л.

Документ, подтверждающий категорию неполной семьи _____ л.

Копию документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества) _____ л.

Копию трудовой книжки (кроме многодетных) ____ л.

Копию удостоверения многодетной семьи ____ л.

Справку из Центра занятости населения (для безработных) ____ л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

"_____" _________201_____ года

Подпись заявителя _________________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на _____ листах принял "______" __________________ 201___года

Специалист

________________________ ______________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

17. Руководителю КГКУ "Камчатский центр
по выплате государственных и социальных пособий"
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:
____________________________________________________
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____ , кв. _____,
проживающего по адресу:
__________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков по категории:

Одиноко проживающий престарелый гражданин, обслуживаемый на дому социальным работником;

Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре престарелых граждан, обслуживаемых на дому социальным работником;

Одиноко проживающий инвалид, обслуживаемый на дому социальным работником;

Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре инвалидов, обслуживаемых на дому социальным работником;

Ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет из неполной семьи, на момент обращения в интернате не находится.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу производить через почтовое отделение связи (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N ___________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство ____ л.

Справку, подтверждающую факт обслуживания на дому социальным работником ___ л.

Свидетельство о заключении брака (для семейных пар) ___ л.

Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____ л.

Свидетельство о рождении ребенка (детей) (для детей-инвалидов) ____ л.

Документ, подтверждающий категорию неполной семьи (для детей-инвалидов) _____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

" ____ " ________________ 201 __ года ________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

________________________

(Ф.И.О.)

" ____ " _______________ 201 __ года

__________________________

(подпись специалиста)