Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 14.06.2019 N 1209

Приложение 2
к Административному регламенту
осуществления муниципального
лесного контроля на территории
Петропавловск-Камчатского
городского округа

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

"

"

20

г.

час.

мин.

(место составления акта)

(дата и время составления акта)

Акт N ____
планового (рейдового) обследования

1. Место проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(кадастровый номер, кадастровый квартал, местонахождение земельного участка)

2. На основании: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(номер, дата планового (рейдового) задания на проведение планового (рейдового) осмотра земель, земельных участков в границах Петропавловск-Камчатского городского округа)

3. Сроки проведения осмотра, обследования:

с "___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

по "___" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

4. Фамилии, имена, отчества и должности должностного лица или

должностных лиц, уполномоченных на проведение плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Фамилии, имена, отчества привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра, обследования экспертов, экспертных организаций с указанием их должности и организации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Краткая характеристика района (маршрута, территории) планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования и выявленных нарушениях обязательных требований, требований, установленных муниципальными правовыми актами, а также лицах, их допустивших:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Прилагаемые к акту документы и материалы:

____________________________________________________________________ _______

Подпись лица (лиц), проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

1.				"		"		20		г.
	(подпись)		(Ф.И.О.)
2.				"		"		20		г.
	(подпись)		(Ф.И.О.)