Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 30 марта 2016 г. N 147

"Приложение 6
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда
Правительства Чукотского автономного округа
на непредвиденные расходы

Утверждаю

Глава администрации муниципального образования

_____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"_____" ______________ 20___ г.

М.П.

Список
граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи в результате
________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

I. В связи с утратой (частично или полностью) имущества первой необходимости:

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность гражданина			Сумма, тыс. руб.
			вид документа	серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7
Итого

II. В связи с получением вреда здоровью:

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность гражданина			Сумма, тыс. руб.
			вид документа	серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7
Итого

III. В связи с гибелью (смертью) члена семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, степень родства	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Ф.И.О. погибшего (умершего), свидетельство о смерти (дата и номер судебно-медицинского заключения)	Сумма, тыс. руб.
			вид документа	серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого

Председатель Комиссии по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной

безопасности органа местного самоуправления ______________________________________".