Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 30 марта 2016 г. N 147

"Приложение 4
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда
Правительства Чукотского автономного округа
на непредвиденные расходы

Главе администрации

муниципального образования

Заявление

Прошу оказать мне, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи единовременную материальную помощь в размере _________ (рублей) в связи с получением вреда здоровью и (или) утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаем я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Супруг(а) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Дочь _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Отец _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

Единовременную материальную помощь прошу перечислить на счет N ____________________

в _________________________________________________________________________ ________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

"____" ___________ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

".