Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 14 апреля 2016 г. N 180

"Приложение 1
к Порядку отбора инвестиционных проектов для
включения в состав мероприятий Подпрограммы
"Повышение мобильности трудовых ресурсов"
Государственной программы "Стимулирование
экономической активности населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Заявление
на участие в отборе инвестиционного проекта для включения в состав мероприятий Подпрограммы "Повышение мобильности трудовых ресурсов" Государственной программы "Стимулирование экономически активного населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Наименование субъекта инвестиционной деятельности (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя), заявившего инвестиционный проект _________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

ИНН/ОГРН ________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________________

Юридический и фактический адреса инициатора ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Головная организация/ведомственная принадлежность (если имеется) _____________________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о дочерних и зависимых организациях

Наименование дочерней организации (филиала)	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой зарегистрирован субъект инвестиционной деятельности в качестве налогоплательщика

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Краткое описание текущей деятельности субъекта инвестиционной деятельности

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Наименование инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Краткое описание инвестиционного проекта, место (территория) и срок реализации, ввод в эксплуатацию объектов инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Создание при реализации инвестиционного проекта новых рабочих мест ___________________,

в том числе для привлечения высококвалифицированных специалистов ____________________

Потребность в трудовых ресурсах для реализации инвестиционного проекта:

Всего	Руководители	ИТР	Рабочие специальности

Контактные телефоны:

рабочий ___________________________ мобильный _____________________________________

Факс ___________________________ E-mail: ___________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактное лицо (лица), ответственное за реализацию проекта
		(Ф.И.О., должность)

Приложения:

1.

2.

3.

Настоящим гарантирую, что вся представленная информация для участия в отборе инвестиционных проектов достоверна.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

"___" ______________ 20___ года"