Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 14 апреля 2016 г. N 185

"Приложение 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты пособия на ребенка

Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от _____________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____________

_______________________________________

_______________________________________

контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу назначить пособие на моего ребенка (детей):

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия _______ N ________ выдан ____________________________________________

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _____________________ серия _______ номер ________

____________________________________________________________________ ______________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

Заявляю, что за период с ___________________ по ________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.

* в составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек.

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию _________________________________________________________________________ _

(подпись)

Назначенное пособие прошу перечислять в ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения)

на счет по вкладу N ________________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение ________________________________________________________

К сведению получателей государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Ознакомлен(а):
	(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден(на)
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________________

(наименование районного филиала)

филиале ГБУ "ЧОКЦСОН"

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ ______________

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

----------------------------------- (линия отреза) ------------------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

Регистрационный номер заявления: ___________________________________________________

Общее количество листов: ___________________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.

Подпись должностного лица _________________________________________________________".