Приложение 4. Заявление о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 ноября 2016 г. N 564 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 20 сентября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
семьям, имеющим детей
(с изменениями от 3 августа, 8 ноября 2016 г.)

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от граждан

________________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

проживающего по адресу:

________________________________________________

________________________________________________

Контактный телефон:

________________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество продавца

по договору купли-продажи)

проживающий (ие) по адресу:

________________________________________________

________________________________________________

Контактный телефон:

________________________________________________

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

На основании договора ___________________________________________ от "____" ___________ 20___ года (далее - договор), выписок из Единого государственного реестра прав, выданных "___" _________________ 20__ года ____________________________________________________________________ (орган, выдавший документ) просим перечислить средства единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, на счет продавца по договору купли-продажи ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) по указанным им реквизитам.

"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество супруга) единственного родителя))
"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество супруги)

Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество продавца по договору купли-продажи), прошу перечислить денежные средства в счет оплаты стоимости жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________ проданного мною по договору купли-продажи от "___" ____________ 20___ года по следующим реквизитам _________________________________________ (указывается номер счета и наименование банка)

"___" ______________ 20___ года
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Справочно: Подлинность подписей должна быть засвидетельствована нотариусом либо в соответствии с частью 4 статьи 1, статьей 37 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-I главой местной администрации поселения и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения или главой местной администрации муниципального района и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления муниципального района

Согласие
на обработку персональных данных

(заполняется на каждого заявителя отдельно)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

____________________________________________________________________ __,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ________________________________________________,

даю согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Настоящим подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для получения единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данные о представителе

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность ______________________________________

____________________________________________________________________ __,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

____________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________ _

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Общее количество листов: _____________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: __________________________

Дата приема заявления: "___" __________________ 20__ г.

Подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица

____________________________________________________________________ __