Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 18 мая 2016 г. N 259

"Приложение 2
к Порядку формирования и ведения
реестра поставщиков социальных услуг
в Чукотском автономном округе

Выписка
из реестра поставщиков социальных услуг в Чукотском автономном округе
по состоянию на "____" _________________ 20___ года

N п/п	Сведения, содержащиеся в реестре
1	Полное и сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации
3	Организационно-правовая форма (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты
5	Место предоставления социальных услуг
6	Фамилия, имя, отчество руководителя
7	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика
8	Формы социального обслуживания
9	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания
10	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
11	Общее количество мест для предоставления социальных услуг, в том числе по формам социального обслуживания
12	Наличие свободных мест для предоставления социальных услуг, в том числе по формам социального обслуживания
13	Условия предоставления социальных услуг
14	Проведенные проверки
15	Результаты проведенных проверок
16	Устранение выявленных нарушений
17	Опыт работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Начальник Департамента социальной политики Чукотского автономного округа
Начальник Финансово-экономического управления	МП
исполнитель

".