Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде компенсации затрат на приобретение ребенку-инвалиду технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 19 апреля 2017 г. N 150 в настоящее приложение внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку реализации
мероприятий Подпрограммы "Формирование
доступной среды жизнедеятельности
для инвалидов и других маломобильных групп
населения" Государственной программы
"Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2019 годы"
(с изменениями от 19 апреля 2017 г.)

В ______________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина _________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон: ___________________

______________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации затрат на приобретение ребенку-инвалиду технических средств реабилитации

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

в рамках Подпрограммы "Формирование доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2019 годы"

Паспорт заявителя: серия _____________ N _____________________________________

выдан _____________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения _______________________________________________

Сведения о представителе заявителя: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ _______

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ _____

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________

____________________________________________________________________ _____,

(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ _____

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов __________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)