Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 2 июня 2016 г. N 301

"Приложение
к Порядку реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Развитие социальной поддержки отдельных
категорий граждан" подпрограммы
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан" Государственной программы
"Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

В ____________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения __________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о пенсионном удостоверении ____________________________________________

Сведения об установлении инвалидности ___________________________________________

Категория получателя единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Контактный телефон _____________________________________________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

3. Сведения о представителе _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения __________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

____________________________________________________________________ ___________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон _____________________________________________________________

4. Вид единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) ___________________

____________________________________________________________________ ___________

5. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости) _____________________

____________________________________________________________________ ___________

6. Способ получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) (нужное подчеркнуть):

почтовый перевод;

перечисление на счет, открытый в кредитной организации;

по расходному ордеру.

7. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: ____________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование кредитной организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП), номер лицевого счета)

8. К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)

9. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование учреждения)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для цели получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид единовременной выплаты или ежемесячной социальной помощи)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявление, соответствуют представленным заявителем документам.

(дата)		(подпись специалиста учреждения)

Расписка

От _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Регистрационный номер заявления _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения ________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)

".