Приложение 3. Рецептурный бланк

Приложение 3
к Положению о порядке бесплатного
обеспечения детским питанием детей первых
лет жизни, специальным питанием беременных
и кормящих женщин, проживающих на
территории Чукотского автономного округа

Рецептурный бланк

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование (штамп) медицинской организации

Код учреждения по ОКУД 3108805 Медицинская документация Форма N 148-1/у-88 Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1175н

Дополнительное питание (ДП)

БЕСПЛАТНО

__________________________________________________________________

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

"____" ______________ 20 г.

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

(полностью)

Возраст ______________________________________________________________

Ф.И.О. врача ________________________________________________________

(полностью)

Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Rp.

.................................................................

..................................................................

..................................................................

..................................................................

..................................................................

____________________________________________________________________ _

Подпись и личная печать врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца

(ненужное зачеркнуть)

Получил (Ф.И.О., подпись лица, получившего ДП)	Отпустил (Ф.И.О., подпись медицинского работника, выдавшего ДП)