Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 7 июля 2016 г. N 376

"Приложение 1
к Порядку предоставления социальной выплаты
на уплату первоначального взноса при получении
ипотечного кредита на приобретение жилого
помещения на территории Чукотского автономного
округа многодетными семьями с последующим
ежемесячным частичным возмещением процентов
по ипотечным жилищным кредитам

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от ______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей (го) по адресу:

______________________________________

______________________________________

контактный телефон:

______________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу включить мою семью в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по ипотечным жилищным кредитам

Паспорт заявителя: серия ____________ N _____________

______________________________________________________________ (кем и когда выдан)

Дата рождения, место рождения _________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________ (указать общую площадь жилого помещения (кол-во комнат) и основание проживания в жилом помещении:

по договору социального найма, служебное и т.д.)

Срок фактического проживания на территории муниципального образования Чукотского автономного округа (с учетом проживания в других муниципальных образованиях округа)

____________________________________________________________________ _

Место работы: __________________________________________________ (наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы

____________________________________________________________________

Семейное положение: _________________________________________________

Сведения о супруге: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место работы: ________________________________________________________________

(наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления) и с указанием сведений об инвалидности (при наличии)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о представителе заявителя

__________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Даю согласие направить средства материнского (семейного) капитала из федерального бюджета, регионального материнского (семейного) капитала из окружного бюджета (нужное подчеркнуть) в счет уплаты первоначального взноса при получении ипотечного кредита __________________ (да/нет)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден

_______________________________________ (подпись заявителя)

_______________________________________ (подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N ___________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ _____,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, 20, моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (своего представляемого).

Согласие дается мною для включения в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по ипотечным жилищным кредитам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

____________________________________________ (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________________________________

Общее количество листов: ___________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ________________________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20__ г.

Ф.И.О., подпись должностного лица ____________________________________________".