Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 21 июля 2016 г. N 403

"Приложение 2
к Порядку взаимодействия органов
государственной власти Чукотского автономного округа
и органов местного самоуправления муниципальных
образований Чукотского автономного округа при
организации работы по предоставлению детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей, а также
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, благоустроенных жилых помещений
специализированного жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений на
территории Чукотского автономного округа

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от _____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС ________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу включить меня (моего подопечного) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

(дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

_______________________ (дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в _____________________________________________

	(подпись)		(ИОФ)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________ _____,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого (ой), приёмного ребёнка) ________________________________________________________ (ФИО несовершеннолетнего) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

___________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)".