Приложение 2. Заявление о согласии законных представителей несовершеннолетнего о признании несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения об объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипированным)"

Начальнику

Отдела социальной поддержки населения

в ______________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

_______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

_______________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление

Я,____________________________________________________,

(Ф.И.О. законного представителя)

согласна(-ен) с тем, чтобы мой (моя) несовершеннолетний (-няя) (сын, дочь, опекаемый (ая)):__________________________________________________________

был признан (а) эмансипированным (ой).

______________________ __________________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ______

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ______________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ _

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в _______________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели получения решения об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ _____________________ (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)