Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцати лет

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителя с несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

Начальнику

Отдела социальной поддержки населения

в _____________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление

Я___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)

прошу разрешить раздельное проживание с (несовершеннолетним подопечным, попечителем)_________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)

проживающим по адресу: ___________________________________________________

в связи  с тем,  что___________________________________________________________

____________________________________________________________________ (указать причины раздельного проживания попечителя с подопечным)

______________________ __________________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________,

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) подопечного(ой)) _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели получения разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцати лет.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________

Общее количество листов _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ _____________________ (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)