Приложение 1. Заявление на зачисление на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 2 мая 2017 г. N 797 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Зачисление на подготовку граждан,
желающих принять на воспитание в семью детей,
оставшихся без попечения родителей"
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Начальнику Организации

от гражданина

_______________________________________

(Ф.И.О гражданина (при наличии такового))

проживающего по адресу:

_______________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление
на зачисление на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей

Прошу зачислить меня на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с тем, что планирую принять на воспитание в семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей, на:

очно-заочную форму подготовки.

Наиболее удобный период для подготовки ________________ 20___ г.

(указать месяц)

_________________________ ____________________ (Дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ______

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ___________________________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

настоящим даю свое согласие на обработку в Организации ________________________________________________________________________,

расположенной по адресу: Чукотский автономный округ _________________________

____________________________________________________________________ _____

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения приказа о зачислении на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ _____________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)