Приложение 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка, переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 25 августа 2016 г. N 1642 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств опекуну (попечителю),
приёмному родителю, патронатному
воспитателю на содержание ребёнка
(детей), оставшегося без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе"
(с изменениями от 25 августа 2016 г.)

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

___________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

___________________________________________

СНИЛС ____________________________________

Контактный телефон: ________________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка __________________ г.р., переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка _______________________________________________________________________.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислять на счет ________________ в ________________ (через почтовое отделение ).

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________ __

4. ___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

__________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
				(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

________________ N _________________ выдан _____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный ________________________,

моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (ой) опекаемого(ой)

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов _____________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________

Дата приема заявления "___" __________________ 20____ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)