Приложение 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка, переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 25 августа 2016 г. N 1642 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств опекуну (попечителю),
приёмному родителю, патронатному
воспитателю на содержание ребёнка
(детей), оставшегося без попечения
родителей, в Чукотском автономном округе"
(с изменениями от 25 августа 2016 г.)

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

___________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

___________________________________________

СНИЛС ____________________________________

Контактный телефон: ________________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка __________________ г.р., переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка _______________________________________________________________________.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислять на счет ________________ в ________________ (через почтовое отделение ).

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________ __

4. ___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

__________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
				(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

________________ N _________________ выдан _____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный ________________________,

моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (ой) опекаемого(ой)

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы