Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 3 августа 2016 г. N 432

"Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
семьям, имеющим детей

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон:

______________________________________

Заявление
о включении в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

Прошу включить меня ___________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________________________ (дата рождения) документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _________, (вид документа) номер ____________, выдан ___________________________________________, (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) "____" _____________ _______ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _____________________________________________________________ (полный адрес регистрации по жительства), фактически проживающий по адресу: __________________________________________, и членов моей семьи (указываются сведения о членах семьи):

1. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________;

2. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________;

3. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________;

4. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________;

5. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________;

6. __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N __________________,

выдан ____________________________________ "_____" ___________ _____ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _____,

фактически проживает по адресу ____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________________

в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей (далее - единовременная социальная выплата, список).

_______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида) установлена категория "ребенок-инвалид", что подтверждается ____________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у ребенка инвалидности)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем). нужное подчеркнуть

Уведомлен о том, что единовременную социальную выплату могу направить на приобретение жилого помещения в ______________________________________ (муниципальные район (городской округ), в котором состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях).

заполняется собственноручно)

Я и члены моей семьи согласны на исключение нас из списка после получения единовременной социальной выплаты, а также в случаях, если не обратимся за получением Сертификата в срок до 15 сентября 2016 года либо по истечении срока действия Сертификата (3 месяца с момента его выдачи) мы не заключим договор купли-продажи жилого помещения и не направим его на государственную регистрацию права собственности в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченный в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости.

	(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

____________________________________________________________________ _,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _______________________________________________,

действующий за себя и в качестве законного представителя своих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

____________________________________________________________________ __,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _______________________________________________,

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

____________________________________________________________________ _,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ______________________________________________,

а также совершеннолетние дееспособные члены моей семьи

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________

____________________________________________________________________ ,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ______________________________________________,

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

____________________________________________________________________ _,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: ______________________________________________,

даём согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Данные о представителе

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

____________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Настоящим подтверждаем, что давая такое согласие, мы действуем своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся нами для включения в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении наших персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с нашими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания нами до отзыва его нашим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения единовременной социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

	(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

	(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5.______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________

Общее количество листов: ________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: _____________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20__ г.

Подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица

________________________________________________________________