Приложение 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты по Постановлению Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг"

___________________________________________________

(наименование органа социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении компенсационной выплаты по Постановлению Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475

____________________________________________________________________ ______________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства - места регистрации,

____________________________________________________________________ _____________

фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

____________________________________________________________________ _____________

(Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства - места регистрации, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату:

по категории ____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с

____________________________________________________________________ _____________

(подпункт пункта 2 Правил предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475)

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную компенсационную выплату через:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки ежемесячной компенсационной выплаты: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

	Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень	шт.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной компенсационной выплаты.

	Дата	Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

____________________________________________________________________ ____

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста