Приложение 4. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление мер социальной
поддержки семей, имеющих детей"

В __________________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

_________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде __________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления)

в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Паспорт заявителя: серия ________ N __________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения, место рождения ___________________________________________________

Сведения о представителе заявителя: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: ______________________

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________ ________ N _____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность) (серия)

выдан _________________________________________________________________________

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ______________________________

____________________________________________________________________ ___________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ ___________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют количеству и наименованиям представленных документов.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________________

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приема заявления "____" ________________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)