Приложение 1. Заявление о выплате единовременного пособия при усыновлении ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременного
пособия при усыновлении
(удочерении) детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

_________________________________________

(Ф.И.О.) усыновителя

проживающего по адресу:

_________________________________________

СНИЛС __________________________________

Паспортные данные _______________________

_________________________________________

ИНН ____________________________________

Контактный телефон: ______________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при усыновлении ребенка

_________________________________________________________ , ________________ г.р.,

Ф.И.О.

и перечислить на счет ________________ в _________________________________________

(через почтовое отделение _______________________________________________________).

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано
(дата)
Начальник отдела социальной поддержки населения
в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан _____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ __________

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________

____________________________________________________________________ __________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременного пособия при усыновлении ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) __________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов ______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)