Приложение 1. Заявление на предоставление социальной поддержки в виде компенсации фактических расходов за приобретение путевки для детей в санаторно-курортные учреждения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 18 сентября 2017 г. N 1936 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление некоторым категориям
граждан компенсации фактических расходов
за приобретение путевки для детей в
санаторно-курортные учреждения"
(с изменениями от 18 сентября 2017 г.)

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина _____________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать наименование санаторно-курортного учреждения, категорию получателя

и фамилию, имя, отчество ребенка (детей), на имя которого приобретена путевка)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения, место рождения

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о представляемом:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, удостоверяющего личность,

номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________ ____________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес получателя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

	(дата)
	(подпись заявителя)	(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия ___________ N ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ ,

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _________________________________________________________________________ ________ моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих (своего представляемого) интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ __________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)