Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Чукотском автономном округе

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление социальной
помощи в виде единовременной выплаты
на ремонт жилых помещений, принадлежащих
на праве собственности детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в Чукотском автономном округе"

Заявление

Прошу предоставить мне (моему подопечному) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)

социальную помощь в виде единовременной выплаты на ремонт жилого помещения (_______ доли жилого помещения), находящегося по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

общей площадью ______ кв. м, принадлежащего мне (моему подопечному) на праве собственности (общей долевой), на основании _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(правоустанавливающий документ)

Единовременную выплату прошу перечислять:

на счет N ____________________________ в __________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование кредитной организации)

(через почтовое отделение _________________________________________________________).

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано
(дата)
Начальник отдела социальной поддержки населения
в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ ___________

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________

____________________________________________________________________ ___________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели предоставления социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)