Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком до 1,5 лет гражданам,
не подлежащим обязательному
социальному страхованию"

Руководителю филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

Контактный телефон: ________________________

Заявление
о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства	Место фактического проживания

Паспорт: серия _________ N _________ выдан ________________________________________

Сведения о месте постоянной регистрации

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер _______________

____________________________________________________________________ _____________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(название банка, номер ОСБ, номер подразделения)

на счет по вкладу N _______________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение _______________________________________________________

Дата _____________________ Подпись заявителя ________________________

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я,__________________________________________________________________ ___ (Ф.И.О. полностью) подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. подпись)

(Не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование районного филиала)

расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия _____________________________________________________________________ (наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)