Приложение 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка в
Чукотском автономном округе"

Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от _________________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: ________________

_________________________________________

_________________________________________

контактный телефон: ________________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка

Прошу назначить пособие на моего ребенка (детей):

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия _______ N ________ выдан ________________________________________

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______ номер _____________

____________________________________________________________________ _________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

	Заявляю, что за период с			по
			(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.

* в составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________________ рублей _________ копеек.

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

_____________________________________ (подпись)

Назначенное пособие прошу перечислять в ________________________________ (наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения) на счет по вкладу N __________________________________________ (номер лицевого счета получателя) или через почтовое отделение _________________________________________________

К сведению получателей государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

	Ознакомлен(а):
			(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(на).

	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N ____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ______,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку в

____________________________________________________________________ ______

(наименование районного филиала)

филиале ГБУ "ЧОКЦСОН" расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ ______

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)