Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

____________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Паспортные данные __________________________

____________________________________________

ИНН _______________________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребёнка, ______________________________ Ф.И.О. г.р., на воспитание в семью (под опеку, попечительство, приёмную семью, патронатную семью) и перечислять на счет в (через почтовое отделение ___________________________).

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
					(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

__________________ ___________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого(ой), приёмного ребёнка, усыновляемого) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграни