Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача удостоверений
ветерана Великой Отечественной войны"

Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

_______________________________

от ____________________________

(фамилия)

______________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________

_______________________________

тел: ___________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________________

серия ________ N ____________ выдан, ____________________________________________

(когда, кем)

прошу выдать удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей 15 Федерального закона от 17 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" на основании следующих документов:

1. _________________________________________________________________________ ___;

2. _________________________________________________________________________ ___;

3. _________________________________________________________________________ ___;

4. _________________________________________________________________________ ___;

5. _________________________________________________________________________ ___;

6. _________________________________________________________________________ ___;

7. _________________________________________________________________________ ___;

8. _________________________________________________________________________ ___.

"____" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя

Регистрация заявления ___________________

Подпись должностного лица _______________