Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выплата социального пособия
на погребение. Возмещение стоимости
услуг по погребению специализированным
службам по вопросам похоронного дела"

______________________________________

(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
на выплату социального пособия на погребение

Индивидуальные сведения заявителя:

Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ___________________________________

Серия _________ Номер _______________ Дата выдачи _____________________________

Кем выдан: ___________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон ______________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________ __________

(Фамилия, имя, отчество умершего)

Категория умершего: (отметить нужное)

	неработавший
	не пенсионер
	мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаю справку о смерти.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет:

____________________________________________________________________ __________

(номер счета, открытого в кредитной организации)

или _________________________________________________________________________ __

(наименование организации (филиала, структурного подразделения федеральной почтовой связи)

дополнительные сведения

Даю согласие/Не даю согласие (нужное подчеркнуть) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также данных, которые подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.

Число		Месяц		Год		Подпись заявителя

Документы приняты		Дата приема заявления		Подпись специалиста

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________________________ _

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"____" _____________ 20___ г. _________________________ (подпись заявителя)