Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Развитие социальной поддержки
отдельных категорий граждан"

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

В _____________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ____________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о пенсионном удостоверении ______________________________________________

Сведения об установлении инвалидности _____________________________________________

Категория получателя единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

____________________________________________________________________ _____________

Контактный телефон _______________________________________________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

____________________________________________________________________ _____________

3. Сведения о представителе _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ____________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон _______________________________________________________________

4. Вид единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи)

____________________________________________________________________ _____________

5. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости)

____________________________________________________________________ _____________

6. Способ получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи):

(нужное подчеркнуть):

6.1. почтовый перевод;

6.2. перечисление на счет, открытый в кредитной организации;

6.3. по расходному ордеру.

7. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование кредитной организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП), номер лицевого счета)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________ N _______________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность) (серия)

____________________________________________________________________ ____________

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _______________________________

____________________________________________________________________ ____________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ ____________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют количеству и наименованиям представленных документов.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________________

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________________

Общее количество листов _________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________________

Дата приема заявления "____" ________________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)