Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку "Теча"

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку "Теча"

__________________________________________________

(наименование органа социальной поддержки населения)

__________________________________________________

(ФИО полностью)

__________________________________________________

проживающей(его) _________________________________

дом. тел. ________________, раб. тел. ________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение _______________________________________________________

в соответствии с приказом МЧС РФ от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку "Теча".

Паспорт заявителя: серия ________________ N __________________________________ выдан

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, его выдавшей:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них (наименование органа социальной поддержки населения)

____________________________________________________________________ _____________

в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

(дата) (подпись заявителя)		(представителя заявителя)

____________________________________________________________________ __

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

Регистрационный номер заявления _______________________________________________

Общее количество листов ______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(ФИО специалиста)