Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено. - Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 20 февраля 2018 г. N 276
Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача свидетельств о праве
на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий"
(с изменениями от 20 февраля 2018 г.)
В Отдел социальной поддержки населения
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия)
________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
тел: ____________________________________
Заявление
Я, _________________________________________________________________________ ____,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу:
вид документа, удостоверяющего личность
серия _______ N ____________ выдан ____________________________________ (когда, кем),
прошу выдать дубликат свидетельства о праве на льготы, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей _________ Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-I "О реабилитации жертв политических репрессий" на основании следующих документов:
"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________
Дата регистрации заявления _____________ Подпись должностного лица _________________
--------------------------------------------(линия отреза) -------------------------------------------
Расписка
От _________________________________________________________________________ __
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
Регистрационный номер заявления ____________ Общее количество листов ___________
Номер контактного телефона должностного лица ____________________________________
Дата приема заявления "___" ___________ 20___ г.
|
Должностное лицо |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.