Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на льготы реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 20 февраля 2018 г. N 276

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача свидетельств о праве
на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий"
(с изменениями от 20 февраля 2018 г.)

В Отдел социальной поддержки населения

________________________________________

________________________________________

от _____________________________________

(фамилия)

________________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

тел: ____________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность

серия ______ N _________ выдан ___________________________________ (когда, кем),

прошу выдать свидетельство о праве на льготы, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей ______ Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-I "О реабилитации жертв политических репрессий" на основании следующих документов:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

"___" __________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Дата регистрации заявления _____________ Подпись должностного лица _________________

--------------------------------------------(линия отреза) -------------------------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ____________________________________

Регистрационный номер заявления ___________ Общее количество листов __________

Номер контактного телефона должностного лица __________________________________

Дата приема заявления "___" ___________ 20__ г.

	Должностное лицо
			(подпись)		(фамилия, инициалы)