Приложение 5. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

__________________________________________________

(наименование органа социальной поддержки населения)

__________________________________________________

(ФИО полностью)

проживающей(его) _________________________________

дом. тел. _________________ раб. тел. ________________

Заявление

Прошу выдать специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. С _____________________ (период проживания в зоне) проживал(ла) в __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(населенный пункт)

Документы, подтверждающие факт проживания в зоне, подвергшейся радиоактивному загрязнению, прилагаю.

Паспорт заявителя: серия _______ N __________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ _____________.

Сведения о представителе заявителя: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________,

почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________,

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________,

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________.

Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить (наименование органа социальной поддержки населения)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

(дата)		(подпись заявителя)		(представителя заявителя)